Die Krankenkassenreform oder: Das tote Pferd reiten

Die Probleme im Gesundheits- und Sozialwesen sind fundamental: Personal- und Geldmangel treffen auf inzwischen utopische Ansprüche von Versicherungsnehmern. Der seit fünf Jahren schmerzende Fuß soll binnen Minuten in der Notaufnahme behandelt und gelöst werden - wehe, wenn nicht. Medizinische Einrichtungen sind inzwischen außerdem zur Austragungsstätte kultureller und sozialer Konflikte geworden. Mitarbeiter, die von Angehörigen und Patienten angegriffen werden und Flure, durch die deshalb der Sicherheitsdienst schlendern muss, gehören zum Alltag. Auch dazu gehört der Blick auf die permanent abgestellte Polizeistreife, die deshalb da ist, weil körperliche Übergriffe derart häufig und massiv geworden sind, dass die Wartezeit zwischen einem Notruf und dem Eintreffen einer mobilen Einheit zu lang wäre. Wer einen Job sucht und sich über den ,,obligatorischen Obstkorb" beschwert sollte daran denken: Besser am Apfel knabbern, als am Arbeitsplatz Gefahr zu laufen, grundlos zusammengeschlagen zu werden.

Zu diesen sozialen Spannungen gesellen sich noch ökonomische hinzu. Gemessen an Jahresumsetzen und Beschäftigungszahlen ist die Gesundheitsindustrie eine der größten in Deutschland. Im Jahr 2025 wurden in dem Bereich etwa 538 Milliarden Euro (ca. 12 Prozent des Bruttoinlandsprodukts) umgesetzt. Dafür verantwortlich waren ungefähr 7,7 Millionen Mitarbeiter - was knapp 17 Prozent aller Beschäftigten in Deutschland ausmacht. Geld ist trotzdem keines da. Krankenhäuser sind oft veraltet und nagen am Hungertod. Niedergelassene Arztpraxen kämpfen mit Budgetierungen und notwendige Behandlungen sind oft nicht mehr kostendeckend möglich, weil vor allem chronisch kranke Patienten das Praxisbudget überlasten. Ein Hausarzt erhält beispielsweise eine Versichertenpauschale und eine Vorhaltepauschale (summiert ca. 40 Euro) pro Quartal und Patient. Damit abgedeckt sind Beratungsgespräche, Routineuntersuchungen, Rezeptausstellungen, Krankenmeldungen und telefonische Beratungen. Nur bestimmte Einzelleistungen kann er zusätzlich abrechnen - etwa EKGs oder Ultraschalluntersuchungen. Wenn Sie also jede Woche Ihren Arzt aufsuchen, um mit ihm über Ihre Beschwerden zu sprechen und das ohne erneut untersucht werden zu müssen, sind Sie für Ihn ein Draufzahlgeschäft. Hoffentlich wird er Ihnen das nie sagen und auch nicht auf die Idee kommen, Ihnen gewinnbringende Untersuchungen verkaufen zu wollen; einen Anreiz dazu hätte er.

Krankenhäuser funktionieren ähnlich. Durch das 2003 etablierte DRG-System (Diagnosis Related Groups) wurden Fallkostenpauschalen eingeführt. Diese funktionieren ähnlich wie die Budgetierung von Arztpraxen: Für eine bestimmte Diagnose erhält das Krankenhaus eine pauschale Vergütung zur Behandlung und kann darüber hinaus bestimmte spezielle Untersuchungen und Maßnahmen gesondert abrechnen. Für medizinische Einrichtungen kann es sich also durchaus lohnen, spezielle Behandlungen und komplexe Eingriffe durchzuführen. Auch hier wurde unbeabsichtigt ein Anreiz geschaffen, genau das zu tun. Einem 95-jährigen Patienten eine künstliche Herzklappe zu verpassen erhöht weder dessen Lebensqualität noch Lebenserwartung, wohl aber den Kontostand des Klinikums - und kostet der Krankenkasse Geld.

Betreibern von medizinischen Einrichtungen pauschal ein Profitstreben zu unterstellen wäre allerdings zu einfach. Natürlich können wir betriebswirtschaftliche Kennzahlen nutzen, um den Preis einer Behandlung zu berechnen und das wird auch getan. Als Gesellschaft wollen wir aber sicher auch den immateriellen Wert einer Behandlung berücksichtigt wissen. Sollte es nicht egal sein, wie viel eine Behandlung kostet, wenn sie schlussendlich dazu führt, jemandem sprichwörtlich ein neues Leben zu schenken? Ja, sollte es; unser Wirtschaftssystem gibt es allerdings nicht her, denn definierten wir keinerlei Kostendeckung für Behandlungen, würden diese natürlich ins Unermessliche steigen. Schließlich möchte jeder zu jedem Preis behandelt werden und Behandler sind, ob sie wollen oder nicht, von ökonomischen Prinzipien abhängig und berechnen so viel wie möglich. Eine Deckelung ist also notwendig, um das Gesundheitswesen zumindest einigermaßen finanzierbar zu machen und muss mit den besonderen Umständen des hippokratischen Eids jongliert werden, weil sich der Arzt grundsätzlich eben nicht an Finanzierbarkeiten orientieren müssen sollte.

Im Gesundheitswesen haben wir allerdings keinesfalls ein Einnahmeproblem. Unser Problem sind Ausgaben. Kaum ein anderer Staat betreibt so viele Krankenhäuser wie wir - bundesweit existieren an die knapp 1800 davon. Zusätzlich können wir aus einem Angebot von knapp 100 Krankenkassen wählen und stellen fest, dass sich Leistungen kaum unterscheiden. Und anders als in manchen Ländern sind wir in Deutschland Weltmeister im Zum-Arzt-Gehen. In Dänemark werden Sie von einer Arztpraxis abgewiesen, wenn Sie sich bloß mit Husten, Schnupfen und Heiserkeit vorstellen wollen und müssen sich in einer Apotheke beraten lassen. In Großbritannien und den Niederlanden verschreiben speziell ausgebildete Pflegekräfte sogar eigenständig eine Chemotherapie, wenn die Diagnose und Behandlung klar sind. In Deutschland undenkbar. Trotz der dadurch hohen Ausgaben für Behandlungen steigen weder Lebenserwartung noch Gesundheit. Deutsche sind innerhalb Europas mit 3,6 Wochen überdurchschnittlich oft krank und sterben etwa 2-3 Jahre früher als Menschen in Nachbarländern. Was machen wir falsch?

Wir reagieren auf unseren überwiegend schlechten Lebensstil mit Rezepten. Statt mehr Bewegung zu etablieren, suchen wir den Orthopäden auf, statt gesund zu essen, nehmen wir Medikamente. All die damit verbundenen Kosten verknüpfen wir nicht mit Geld und schon gar nicht ist uns bewusst, dass wir dieses ja selbst aufbringen müssen. Gesetzlich Versicherte zücken ihre Karte und verbinden die dann offerierten Leistungen nicht mit Rechnungen, die bezahlt werden müssen. Deshalb sind insbesondere zwei Aspekte reformbedürftig: Die Haltung der Versicherten und die Angebote, die jegliches Maß verloren haben. Die Politik reformiert mit der so genannten Krankenkassenreform kaum etwas davon.
 
Statt sinnvolle Leistungen zu kürzen (wie z.B. die Hautkrebsvorsorge) sollte viel eher geprüft werden, weshalb wir so viele Krankenkassen betreiben, die sich von ihrem Leistungskatalog kaum unterscheiden. Einhundert Kassen bedeuten auch einhundert Verwaltungen und das löst Synergieeffekte aus: Obwohl jede Krankenkasse im Wesentlichen dieselbe Angebotspallette hat, sind die Verwaltungsabläufe nicht identisch. Darauf müssen sich Arztpraxen und Krankenhäuser einrichten, was Kapazitäten frisst und Kapital verschlingt. Einigkeit herrscht nur - wie bei jeder Versicherung - darin, möglichst einen Grund finden zu wollen, eine Versicherungsleistung nicht bezahlen zu müssen. Unser Krankenkassensystem ist genau deshalb vollkommen ineffizient. Das Ergebnis ist bei allen Kassen gleich, der Weg dorthin aber immer unterschiedlich. McDonalds wäre nie so erfolgreich geworden, wenn jede Filiale ihre Burger anders zusammenstellen würde - das Erfolgsrezept liegt in der immergleichen Zubereitung in derselben Zeit, derselben Qualität und zum selben Preis. Würden wir nur noch eine große Krankenkasse betreiben, in die alle einbezahlen, die eingespielte und gleichbleibende Abläufe verfolgt und ergebnisorientiert arbeitet, würden wir Kosten einsparen können, ohne Leistungen signifikant kürzen zu müssen.

Das Krankenkassensystem zu zentralisieren wäre ein Eingriff in die freie Marktwirtschaft. Tatsächlich melden in den letzten Jahren zunehmend kleine Krankenkassen Insolvenz an, weil sie nicht mehr wettbewerbsfähig sind, insofern ließe sich behaupten, dass der Markt das Überangebot selbst regelt. Bis diese Selbstregelung vollzogen ist - was Jahre oder Jahrzehnte dauern wird - bezahlen wir jedoch für ein schon lange nicht mehr tragbares System. Hier müssten wir uns schlicht an der Realität anpassen: Stetig steigende Sozialversicherungsbeiträge bei immer geringeren Leistungen wird niemanden dazu animieren, die von Merz erwünschte Mehrarbeit zu leisten, da der finanzielle Vorteil oft zu vernachlässigen ist; Sie arbeiten mehr, Ihre Steuerlast steigt, Ihre Abgaben steigen und Sie erhalten trotzdem weniger Gegenleistungen. Gleichzeitig findet auch jetzt schon eine Abwanderung von den gesetzlichen in die privaten Krankenversicherungen statt. Deshalb benötigt es echte Strukturreformen, die die Leistungsfähigkeit des gesamten Gesundheitswesens sicherstellen.

Denn an den Krankenkassen hängen so genannte Leistungserbringer - also Krankenhäuser, Arztpraxen und andere abrechnungsfähige Einrichtungen. Werden die Krankenkassen zahlungsunfähig oder werden viele Leistungen aus dem Katalog genommen, führt das zu finanziellen Einbußen eben dieser Leistungserbringer. Bleiben wir beim genannten Hautkrebsscreening, das zur Debatte steht: dieses kostet nach GÖA (Gebührenverordnung für Ärzte) als Privatleistung zwischen 100 und 170 Euro. Für viele Menschen in diesem Land ist das viel Geld - so viel Geld, dass sie diese Vorsorgeuntersuchung nicht beanspruchen werden, wenn sie keine Kassenleistung mehr ist. Das ist für denjenigen schlecht, der an Krebs erkrankt und der es durch eine solche Untersuchung hätte verhindern können, es ist aber auch ein wirtschaftliches Problem für die Leistungserbringer - vor allem dann, wenn es immer mehr Leistungen betrifft. Zusätzlich ist das Augenwischerei. Die Folgekosten für eine Erkrankung, die durch Prävention mit geringen Kosten verhindert hätte werden können, sind gesamtgesellschaftlich deutlich höher als das Ersparte durch Leistungskürzung. Ähnlich verhält es sich mit dem Vorschlag, Honorare für die ohnehin rar gesäten und überfüllten Psychotherapeuten zu kürzen. Die Folgen unbehandelter psychischer Erkrankungen sind weitaus höher als die Honorare es sein können.

Über die Zentralisierung der Krankenkasse hinaus wäre auch eine deutliche Reduktion der ca. 1.800 Krankenhäuser in Deutschland notwendig. Der geschiedene Gesundheitsminister Karl Lauterbach folgte während seiner Amtszeit den Empfehlungen des Arbeitskreises Intensivmedizin und beabsichtigte mit seinen Reformen, Maximalversorger zu stärken und parallel kleine Krankenhäuser schließen zu lassen oder sie zu einer Art Grundversorgern zu machen. Dieser Reformgedanke war grundlegend richtig. Regelmäßig verfügen kleine Häuser weder über das Fachpersonal, die Erfahrung noch über die Infrastruktur, um komplexe Behandlungen sinnig durchführen zu können. Durch das DRG-System wurden allerdings zahlreiche Anreize geschaffen, damit auch das kleinste Dorfkrankenhaus Operationen anbietet, die sie eigentlich nicht handhaben kann. Das schlägt sich in den jährlichen Qualitätsberichten nieder: Die Überlebenschancen nach einer Reanimation, einem schweren Unfall oder einer komplexen OP sind in einem großen Krankenhaus deutlich höher als in einem kleinen. In Deutschland betreiben wir bundesweit 76 Maximalversorger. Das heißt, etwa 1700 Krankenhäuser sind klein und können insbesondere bei komplexen Krankheitsbildern keine konkurrenzfähige Qualität bieten.

Und trotzdem halten wir an ihnen fest - das ist politisch gewollt. Natürlich haben Bürgermeister, Landräte und Ministerpräsidenten ein großes Interesse an der Aufrechterhaltung der medizinischen Infrastruktur und wissen auch, dass die Bevölkerung in der Regel wenig Ahnung von Qualität und Kennzahlen hat. Ihr ist nur wichtig, dass Behandler nah und verfügbar sind. Die Sicherstellung regionaler Angebote sichert Wählerstimmen, und zwar unabhängig davon, wie gut der Patient aus der Behandlung eines kleinen Hauses kommt - die meisten Menschen kommen glücklicherweise gar nicht erst in die Situation. Allerdings beißt sich die zugrundeliegende politische Haltung massiv mit der Notwendigkeit struktureller Reformen.

Effizient und qualitativ hochwertiger wären nämlich überschaubar wenige kleine Häuser und die Verbesserung der Maximalversorger - Maximalversorger sind Krankenhäuser, die ein breites Spektrum medizinischer Behandlungsmöglichkeiten und Fachdisziplinen bieten, hohe Behandlungszahlen und dementsprechend hohe Erfahrungswerte nachweisen können, was die Qualität und das Ergebnis nachweislich verbessert. Nun hören wir immer wieder das Argument, dass Patienten und Angehörige aber ja nicht 80-100 Kilometer bis zur nächsten Klinik fahren wollen. Verständlich. Aber besser ist doch, einen weiteren Weg zurückzulegen und mit hoher Wahrscheinlichkeit besser behandelt zu werden als um die Ecke zu sterben.

Auch die Befürchtung, die ich aus Gesprächen sehr gut kenne, dass im Notfall das nächstgelegene Klinikum nicht 50+ Kilometer entfernt sein darf, ist unbegründet. Geplante Einweisung sind ohnehin völlig unproblematisch und im lebensbedrohlichen Notfall wird auch jetzt bei längerer Anfahrt nicht mehr unbedingt der so genannte bodengebundene Transport benutzt, sondern ein Helikopter. Dieser kompensiert jegliche Zeitverzögerung und ist oft so schnell oder schneller im Klinikum als der Rettungswagen auf vier Rädern. Ein Punkt ist dennoch zu machen: Angehörigenbesuche würden natürlich schwieriger werden, wenn die Anfahrt deutlich länger dauert. Dafür ist aber eben auch die Behandlungsqualität besser und um die sollte es gehen, nicht um persönliche oder politische Befindlichkeiten.

Weil aber genau diese im Vordergrund stehen, ist auch die Krankenkassenreform keine Strukturreform. Sie kürzt lediglich Leistungen, ohne zu prüfen, warum das System überhaupt so teuer und ineffizient ist und welche Alternativen es gäbe. Daran gibt es auch kein Interesse - die Versicherungsnehmer sind in der Konstellation die schwächste Gruppe, der am einfachsten etwas weggenommen werden kann. Schließlich wird den Krankenkassen in den Reformpunkten kaum etwas gestrichen oder etwas an ihren grundlegenden Strukturen geändert.

Dennoch sind einige Reformpunkte richtig. So ist es notwendig, dass die Selbstkosten für Arzneimittel von 5 Euro auf 7,50 Euro steigen, und zwar schon deshalb, weil es seit 2004 keine Anpassung mehr gab. Dass die kostenlose Mitversicherung von Ehepartnern eingeschränkt wird, ist ebenfalls ein notwendiger Schritt, denn es ist kaum zu verstehen, welchen wirtschaftlichen Nutzen das haben soll - außer natürlich, den Eheschluss attraktiver zu machen. Und auch die Deckelung von Werbeausgaben und der Vergütung von Führungskräften bei den Krankenkassen ist notwendig. All das sind aber nur Tropfen auf den heißen Stein.

Wesentlich dringender wäre es, ein Umdenken in der Bevölkerung zu initiieren und diese zu mehr Selbstverantwortung zu animieren. Die Deutschen sind Weltmeister im Arztaufsuchen - wir suchen im Schnitt zehnmal pro Jahr den Arzt auf, die Franzosen nur sechsmal, die Schweden und Finnen nur viermal. Wie oben erwähnt sind wir trotzdem nicht gesünder und sterben sogar früher.

Unser kurzes, krankes Leben kann also nicht an mangelnder Bereitschaft liegen, Geld in die Hand zu nehmen, schließlich lassen wir es im Gesundheitswesen ganz schön krachen. Eine langfristige Möglichkeit, Kosten zu senken, kann nur in die Minimierung von Angeboten führen und der Neuausrichtung der Behandlungsprozesse. Husten, Schnupfen, Heiserkeit muss kein Arzt begutachten. Selbst komplexe Therapien könnte eine gut ausgebildete (oder gar studierte) Krankenschwester verschreiben - der Arzt kommt nur bei komplexen Fragestellungen und Behandlungen ins Spiel.

Das würde echte Entlastung bringen und langfristig vielleicht sogar dazu führen, dass sich die medizinisch verwöhnte Bevölkerung mehr mit ihrer eigenen Gesundheit auseinandersetzt. Denn die hohe Anspruchshaltung frustriert medizinisches Fachpersonal und führt zu Frustration. Wer nach einem sechs oder mehrjährigen Studium und einer Approbation mit einem von ChatGPT beratenden, medizinischen Laien über die Richtigkeit von Diagnose und Behandlung diskutieren muss, wird das sicherlich nicht mit Freuden tun und wahrscheinlich nicht 10 Stunden pro Tag bis zur Rente.

Neben der Anspruchshaltung haben insbesondere Krankenhäuser ein Problem, das in der Öffentlichkeit nicht existent ist: sie mutieren unfreiwillig zu Alters- und Pflegeheimen. Viele echte Pflegeheime können nämlich aufgrund des Personalmangels schon lange nicht mehr alle Bewohner versorgen. Wem es ,,nicht so gut geht" wird schnell mit dem Rettungsdienst in das nächstgelegene Krankenhaus transportiert und, auch wenn es kalt klingt, hat dieses kaum eine Chance, den Patienten wieder loszuwerden. In der Realität bedeutet das: Der alte, pflegebedürftige Patient aus dem Pflegeheim, der nur aufgrund der Überforderung der Pflegekräfte im Krankenhaus gelandet ist, wird dort ohne jegliche medizinische Behandlungsnotwendigkeit weitergepflegt. Für die Klinik gibt es keinen Behandlungsauftrag. Der Gesundheitszustand des Patienten kann nicht verbessert werden, das Bett wird unnötig blockiert und die Kosten sind trotzdem hoch, denn das klinische Pflegepersonal und die Ärzte sind ja trotzdem da und müssen unterhalten werden. Immerhin gibt es in der Konstellation noch eine Chance auf eine Rückverlegung ins Pflegeheim.

Anders sieht es bei der so genannten ,,sozialen Indikation" aus, die Polizei und Rettungsdienst aus Verzweiflung nutzen, wenn sie eine verwahrloste Person in ihrer Wohnung antreffen. Diese wird dann ohne medizinische Begründung in ein Krankenhaus eingewiesen (deshalb auch ,,soziale Indikation"), weil ihr unterstellt wird, allein nicht mehr klarzukommen. Pflegekräfte und Ärzte kümmern sich dann natürlich trotzdem um sie, päppeln sie auf und versuchen dann, einen Platz in einem Pflege- oder Altersheim zu finden. Das kann mehrere Wochen dauern. In dieser Zeit finden praktisch keine abrechnungsfähigen Leistungen statt, weil der Patient ja keine Erkrankung, sondern Probleme mit seiner Alltagsbewältigung hat, wie es heißt. ?Auch er besetzt ein Bett und hat genau genommen im Krankenhaus nichts zu suchen, weil er ja nicht krank ist.

Dafür sind aber weder er noch die Polizei oder der Rettungsdienst verantwortlich, sondern unsere maroden Strukturen im gesamten Gesundheitswesen. Auch die werden von der Krankenkassenreform nicht berührt.

Es gibt kein Allerheilmittel für unsere Gesundheitsbranche, denn in der Form, in der wir sie seit Jahrzehnten betreiben, ist sie schon tot. Sie muss grundlegend neu gedacht werden, und zwar frei von Befindlichkeiten, Ansprüchen und Wunschvorstellungen. Reformen müssen sich an der Wirklichkeit orientieren - das, was nun kommen soll, packt das Problem nicht an der Wurzel. Eigentlich packt es das Problem gar nicht.

05.06.26
©Daniel Nuber
In dem Buch "Rost, Weed und Rakija" beschreibt Daniel Nuber seine Reise durch den Balkan. Ansonsten ist er als Fachwirt Spezialisiert auf das Gesundheits- und Sozialwesen und betätigt sich als Autor, Video- und Fotograf.

HIER GEHTS ZUM NEUEN BUCH